Автор: Ольга Колодка
У мого тіла було власне горе.
І його сльози були білі.
Pat Schweibert
“When Hello Means Goodbye”
У другому триместрі вагітності, зазвичай на 16-18 тижні гестації, починає утворюватися молоко для годування майбутнього немовляти. Після загибелі дитини на будь-якому терміні після цього етапу можлива лактація. Підтікання молока і набряк грудей виникає переважно на 2-5 день після припинення вагітності. [McGuinness D, Coughlan B, Butler M. An exploration of the experiences of mothers as they suppress lactation following late miscarriage, stillbirth or neonatal death. Evidence Based Midwifery. 2014;12(2):65–70.] Іноді трапляються також випадки, коли вагітність припинилася і на більш ранньому терміні, навіть у першому триместрі, проте все одно невдовзі у жінки з’являється молоко. Відчуття поколювання в грудях, яким супроводжується викид окситоцину, підтікання молока у відповідь на дитячий плач, нагадування про втрату, розмови про дітей або просто уві сні - для когось це може бути болісним нагадуванням про втрату, для когось – можливістю впоратися з болем, зберігши це молоко для годування інших дітей.
У цій статті спробую окреслити, як може діяти мати, залежно від того, який шлях підходить їй.
Утворення молозива під час вагітності і старт лактації одразу після припинення вагітності – це виключно природна робота гормонів, не залежить від спорожнення грудей. Проте надалі значну роль відіграє те, наскільки ефективно спорожнюються груди – чим активніше молоко виводиться з грудей, тим більше його утворюється, і навпаки, якщо груди постійно переповнені, стимуляція грудей відсутня, «запиту» на утворення молока нема – то його й синтезується менше і менше. Цей принцип і лежить в основі рекомендацій щодо того, як діяти матері.
ПРИПИНЕННЯ ЛАКТАЦІЇ
Часто, прийнявши таке рішення, жінки вдаються до медикаментозного припинення лактації – поширеними є препарати бромокриптину, каберголіну, тестостерону чи естрогену. Їхній принцип дії ґрунтується на пригніченні утворення гормонів лактації, зокрема пролактину. Проте таке втручання має великий діапазон побічної дії (в т.ч. вищий ризик депресивних розладів і можливий вплив на наступну лактацію, нищівний вплив на серцево-судинну систему [Rayburn, W. F. (1996). Clinical commentary: The bromocriptine (Parlodel) controversy and recommendations for lactation suppression. American Journal of Perinatology, 13(2), 69–71. doi: 10.1055/s-2007-994294]) і не завжди є ефективним. Якщо жінка хоче вдатися саме до такого способу, то це потрібно робити лише під контролем лікуючого лікаря. Є більш природний метод припинення лактації – молоко зціджують, але намагаються зцідити якомога меншу кількість – лише стільки, скільки є необхідно для того, щоб жінка почувала себе комфортно і щоб уникнути лактостазу. Чим більше наповнені груди, тим менше надалі утворюється молока. Якщо є сумніви щодо того, як часто зціджувати, можна відштовхуватися від такої схеми:
1 день – кожні 4-5 год по 5 хв.
2 день – кожні 6 год по 3-5хв.
3 день – лише стільки, скільки необхідно для зняття дискомфорту
[Debra Busta Moore, MSN, RN, IBCLC, Anita Catlin, DNSc, FNP. Lactation Suppression: Forgotten Aspect of Care for the Mother of a Dying Child. Pediatr Nurs. 2003;29(5) https://www.medscape.com/viewarticle/464568]
Проте залежно від того, наскільки активною була лактація на момент прийняття рішення про її припинення, схема може відрізнятися – комусь знадобиться зціджувати частіше, а в когось може взагалі не виникнути такої потреби.
Важливо навчитися ефективної і неболючої техніки зціджування. Зціджування руками можна поєднувати зі зціджуванням за допомогою молоковідсмоктувача, проте в разі використання молоковідсмоктувача більш ефективно все одно починати і завершувати зціджування руками.
Типовою проблемою початку лактації є набряк грудей. Набряк перешкоджає витіканню молока, утруднює зціджування і може сприяти появі лактостазу. Впоратися допоможе обережний лімфодренажний масаж у напрямку від соска до периферії (цей же масаж варто виконувати перед і після зціджування молока), застосовують прохолодні аплікації (охолоджена капуста, гідрогелеві накладки, загорнуті в тканину заморозки, зволожена прохолодною водою тканина і т.д.). При набряку ареоли ефективним є прийом пом’якшення ареоли по Джин Коттерман.
Таким чином, для поступового згасання лактації достатньо лише зціджувати молоко, поступово зменшуючи об’єм зцідженого.
Прихильники фітотерапії використовують рослинні відвари – шавлії, м’яти, петрушки [Humphrey, S. (2003). The nursing mother’s herbal. Minneapolis, MN: Fairview Press., Mills, S. Y., & Bone, K. (2005). The essential guide to herbal safety. St. Louis, MO: Elsevier Churchill Livingstone], проте реакція на них є дуже індивідуальною, не варто надмірно покладатися на такий метод.
Традиційно часто жінки вдаються до перев’язування грудей. Цей спосіб є травматичним, через це лікарі зараз його більше не рекомендують [Swift, K., & Janke, J. (2003). Breast binding...Is it all that it’s wrapped up to be? JOGNN, 32(3), 332-339.]. Надмірний неприродний тиск веде до ушкоджень проток, зростає ймовірність ускладнень (наприклад, маститу), частими є скарги на дуже сильний біль, запаморочення.
При переповненні і набряку грудей нерідко з’являються больові відчуття і підвищена температура тіла. В такому випадку варто звернутися до лікаря за медикаментозною підтримкою. Самолікування буває шкідливим, зокрема небажаним є використання спазмолітиків – розслаблення гладкої мускулатури (в т.ч. м’язів, відповідальних за виштовхування молока) може призводити до погіршення відтоку молока і таким чином підвищити ризик лактостазу.
Тривалість періоду завершення лактації дуже індивідуальна і залежить від багатьох факторів – від інтенсивності спорожнення грудей, від гормонального фону, дуже важливим є також психоемоційний фактор, часом підсвідоме небажання припиняти лактацію може сприяти тому, що вона триває довго. Навіть коли у зціджуванні більше нема потреби, молоко ще місяцями може у невеликій кількості виділятися з грудей при натисканні, а іноді і спонтанно витікати краплями. Це нормально і не потребує втручань.
ПІДТРИМКА ЛАКТАЦІЇ
Є багато причин, які спонукають продовжувати лактацію навіть тоді, коли дитина загинула або є нежиттєздатною. Мотиви для продовження лактації після загибелі дитини (за даними анонімного опитування): «щоб відчувати біль утрати», «щоб засвідчити існування моєї дитини», «щоб стати донором для інших, таким чином з цієї втрати буде певна користь», «щоб відчувати близькість з моєю дитиною щоразу, коли тече молоко» [ Lactation after Perinatal, Neonatal, or Infant Loss by Melissa Cole, IBCLC, RLC, from Clinical Lactation 2012, 3(3):94-110]
Мати, яка знає, що її дитині залишилося жити лічені дні, також може обрати якомога швидше припинення лактації чи навпаки стимулювати груди і зціджувати молоко для годування дитини принаймні в ці дні. Якщо є жива дитина, яка потребує молока і може споживати його напряму з грудей, то жінка може годувати її, керуючись принципами грудного вигодовування немовлят. Це може бути інша дитина з багатоплідної вагітності, старший сиблінг або чужа дитина, яку з певних причин не вигодовує мати. Якщо такої дитини поруч нема, існує варіант зціджувати молоко для підтримки лактації.
Вирішивши стимулювати і підтримувати лактацію, жінка також вирішує, в якому об'ємі їй це потрібно. Є різні варіанти:
зціджувати стільки, скільки вдається без надмірних зусиль;
зціджувати якомога більше молока для того, щоб якнайповніше забезпечити потреби інших дітей (ось спільнота, де можна отримати інформаційну підтримку щодо донорства грудного молока);
зціджувати для конкретної дитини, намагаючись досягнути того об'єму, який з'їдає немовля (це, наприклад, коли з двійні одна дитина загинула, а іншу поки що неможливо годувати напряму з грудей; коли немовля ще живе, але має дуже коротку перспективу на життя і також не може їсти з грудей; коли мати з певних причин змушена перебувати окремо від дитини, але має можливість передавати їй молоко – фізична відсутність дитини на гормональному рівні також відчувається як втрата).
В кожному випадку це передбачає зціджування молока, отже, і освоєння ефективного способу зціджування (техніки ручного зціджування, молоковідсмоктувач чи комбінація ручного зціджування та молоковідсмоктувача). Відрізнятиметься хіба що схема частоти зціджувань. Так, чим частіші і триваліші зціджування, тим більшого об'єму можна досягнути. Навіть імітація зціджування, коли молоко не витікає, стимулює утворення молока. Для стимуляції лактації також ефективною є часта зміна грудей під час зціджування.
Полегшує витік молока лімфодренажний масаж перед зціджуванням і між перемінами грудей протягом зціджування. І тим, хто зціджує для підтримки лактації, і тим, хто намагається припинити її, потрібно знати симптоми лактостазу і способи впоратися з ним.
Тривожні симптоми, які вимагають звернення до лікаря - гнійні або слизисті виділення з грудей, відсутність полегшення протягом 3 діб лактостазу, нормалізація температури тіла після 3-4 днів лактостазу без покращень в місці ущільнення.
Перший час після завершення вагітності зціджування можуть викликати скорочення матки, біль і незначну кровотечу. В разі сумнівів щодо кількості крововиділень також потрібно терміново звернутися до лікаря.
Трапляється, що втрата немовляти відбулася, коли ще тривало грудне вигодовування старшої дитини. Старша дитина може поводитися занепокоєно, змінюється її поведінка коло грудей. Вона може прикладатися частіше і довше, ніж раніше або навпаки відмовлятися від грудей без видимих причин. Це її реакція на стрес, вона також потребує розуміння і підтримки в цей момент і переживає відчуття втрати, навіть якщо надто мала, щоб усвідомлювати, що трапилось. Важливо не звинувачувати годування старшої дитини в загибелі молодшої – немає підстав вважати, що грудне годування під час вагітності може становити загрозу для перебігу вагітності, зате є дані, які таку думку спростовують. Можна докладніше прочитати ось тут.
Не буває універсальноправильного рішення – чи зберігати лактацію, чи припинити, а якщо зберігати, то як довго і в якому об’ємі. Кожен вибір є правильним для конкретної людини і її ситуації. Сила прийняти це рішення і ресурс для його реалізації – всередині людини, та важливо, щоб рішення було усвідомленим, на грунті правдивої інформації.